2018年江苏城乡统一医疗保险聚焦DRGs

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【指南】:江苏将从2018年起统一城乡居民医疗保险。融合后，参保居民应持社会保障卡到定点医疗机构就医，定点医疗机构及其医务人员在就医时应坚持人卡匹配。

据《江苏晚报》报道，江苏将从2018年开始实行城乡统一的医疗保险制度。省人力资源和社会保障部和省卫生计生委近日发布了《城乡居民基本医疗保险制度一体化管理指引》，确保6月底完成城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的一体化，实现基本医疗保险的统一管理。

江苏城乡统一医疗保险将迎来什么样的改革？

改革目标:

1、实行多元复合医疗保险支付方式

对于住院医疗服务，主要根据疾病和与疾病诊断相关的群体进行支付。对于长期和慢性疾病，住院医疗服务可按床日付费。

对于初级医疗服务，我们可以按人头付费，并积极探索按人头付费与慢性病管理相结合的方式。

对于不适合包价支付的复杂病例和门诊费用，可根据项目进行支付。

探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适当的中医药服务

2、重点实施按病种付费

中西医结合疾病的日间手术和合格门诊治疗将逐步纳入疾病医疗保险基金支付范围。

建立和完善协商和协商机制，根据过去的费用数据和医疗保险基金的支付能力，科学合理地确定治疗效果。

3、西医疾病支付标准，指导适当技术的使用

做好按病种收费和付费政策的衔接，合理确定收费和付费标准，并与医疗保险基金和个人共享。

4、开展按疾病诊断支付试点小组

根据疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度和资源消耗的实际水平，对疾病进行分组，坚持分组公开、分组逻辑公开和基本率公开。

疾病诊断的相关分组技术可作为衡量和评价医疗机构诊疗成本和疗效的支持，加强同一疾病组的不同医疗机构之间的横向比较，并利用评价结果完善医疗保险支付机制

逐步将疾病诊断相关群体应用到实际支付中，扩大应用范围

应支付与疾病诊断相关的团体费用和所有医疗费用，包括医疗保险基金和个人费用。

5.改进支付方式，如按人头和按床支付

总体规划区应明确界定按人头支付的基本医疗服务包范围，并在医疗保险目录中保证药品、基本医疗服务费用和一般医疗费用的支付

从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等有明确治疗方案标准和评价指标的慢性病入手，逐步按人头支付特殊慢性病费用。

有条件的地区可探索将签约居民门诊基金按人均水平支付给基层医疗卫生机构或家庭医生队伍。如果病人被转诊到医院，基层医疗卫生机构或家庭医生团队将支付一定的转诊费。

对于精神病、临终关怀、医疗康复等需要长期住院且日均费用相对稳定的疾病，可以采用按床日付费的方式，同时可以加强对平均住院日、日均费用和治疗效果的评估和评价。

6、加强医疗保险对医疗行为的监管

根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，对科学合理的考核评价体系进行分类和完善，并将考核结果与医疗保险基金支付挂钩。

中医医疗机构的评价指标应当包括中医服务提供的比例。

有条件的地方医疗保险经办机构可以根据协议向医疗机构预付部分医疗保险基金，以缓解基金运营压力。

改革措施:

1、加强医疗保险基金的预算管理

加快医疗保险基金决算的公开

医疗机构工作量超过总量控制指标的合理增加，可根据协议考核予以补偿

总量控制指标应适当向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等机构倾斜，制定过程应按照规定向医疗机构、相关部门和社会公开

有条件的地区可以积极探索将积分法与预算总额管理和疾病支付相结合，逐步用地区(或一定范围内)医疗保险基金总额控制取代特定医疗机构的总额控制。

2.完善医疗保险支付政策措施

严格规范基本医疗保险责任边界。基本医疗保险的重点是确保与药品、医疗服务和基本服务设施相关的费用符合“临床需要、安全有效、价格合理”的原则

与疾病治疗无直接关系的公共卫生费用、体育健身或保健消费等。不得纳入医疗保险支付范围。

各地要充分考虑医疗保险基金支付能力、整体社会承受能力和参保人员个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策

结合分类诊疗模式和家庭医生合同服务体系建设，引导参保人员优先进行基层首诊，符合转诊条件的住院患者可连续计算起付线，符合条件的家庭医生合同服务费纳入医疗保险支付范围。

探索垂直合作医疗联盟等分工合作模式实施医疗保险总额支付，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医疗保险费控制中的“把关人”作用。

鼓励定点零售药店保证慢性病药品供应，患者可以自由选择在医疗机构或医疗机构按处方购买药品。

3.合作推进医疗卫生体制改革

实施临床路径管理提高诊疗行为透明度

促进同级医疗机构医疗检查结果的相互认可，减少重复检查。

建立医疗机构效率和费用信息公开机制，定期公开费用、患者负担水平等指标，接受社会监督，为参保人员选择医疗方式提供参考

规范和促进医务人员多点执业