苏州市关于实施长期护理保险试点的意见全文阅读

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长期护理保险试点实施意见

为进一步完善我市社会保障体系，创新和着力于富民新举措，积极应对人口老龄化，探索建立长期护理保险制度，保障残疾人基本护理需求。根据《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》、《中华人民共和国老年人权益保障法》的有关规定和精神，制定本实施意见。 《人力资源和社会保障部办公厅关于长期护理保险制度试点实施的指导意见》(人力资源和社会保障部〔2016〕80号)和《苏州市社会基本医疗保险管理办法》(苏州市人民政府令第138号)。

一、指导思想和原则

(1)指导思想。深入贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神。以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神。通过试点探索，我们将在苏州建立长期护理保险制度，促进社会化长期护理服务市场的发展，确保公民因年老、疾病、残疾等原因长期致残时，能够及时获得长期护理服务。我们将努力提高慢性残疾人的生活质量和人文关怀，分享苏州经济的成果

(2)基本原则。长期护理保险坚持全覆盖、基本保险、多层次、可持续的原则。坚持以人为本，保障全市长期残疾人员的生活护理和医疗保健需求；坚持基本保障，保障水平与全市经济社会发展水平和各方承受能力相适应；坚持责任分担原则，保险制度遵循政府主导、社会参与、权利义务平等的原则。坚持统筹协调，实现各类保险产品的相对独立、功能趋同和协调发展；我们将继续稳步推进，分阶段开展试点，使服务市场的供给能力适应群众需求。

二。目标和任务

(1)试点目标。探索建立长期护理保险制度，即建立个人缴费、政府补助和整体医疗保险基金结余转移相结合的多渠道筹资机制，为经评估达到一定护理需求的长期残疾参保人员提供与基本生活密切相关的基本生活护理和医疗保健服务。

(2)主要任务。制定残疾等级评定标准和管理办法；探索制定长期护理保险保障项目和待遇支付政策体系；制定长期护理保险基金管理办法；探索建立长期护理保险机构管理机制；探索制定各类长期护理服务协议机构和人员的质量评估、准入监管和费用结算办法；探索建立长期护理保险管理服务标准和运行机制。

三。主要内容

(一)试点时间。长期护理保险分两个阶段实施。第一阶段是从2017年到2019年；在第二阶段，从2020年起，国家将正式引入长期护理保险制度。

(二)参保对象。苏州职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保。

(3)筹资。长期护理保险基金按照收支固定、收支平衡、略有结余的原则筹集。长期护理保险基金由个人缴费、政府补贴、职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险统筹基金结余划转组成。

个人缴费不得高于上一年度本市常住居民人均可支配收入的0.2%。我们将探讨如何根据不同群体的收入水平和年龄组确定个人缴费标准。各级财政根据法律法规，每年年初从预算、福利基金、残疾人就业保障基金等资金中划转政府补贴。社会保障机构应当按照本意见规定的标准，在每年年初一次性划转社会基本医疗保险基金余额。

在试点项目的第一阶段，个人捐款将暂时免于支付。政府按每人每年50元补助，职工基本医疗保险基金余额按每人每年70元转移，城乡居民基本医疗保险基金余额按每人每年35元转移。试点项目二期融资标准由市人民社会保障局和财政局商定，经市政府批准后公布实施。

(4)评估和确认。按照公开、公平、透明的原则，以需求为导向，制定残疾等级评定方法，对申请需求评估的参保人员的疾病状况、自理能力等残疾程度进行综合评定。初始评估费用由政府支付。伤残等级评定办法由市人民社会保障局、民政局、卫生计生委、财政局另行制定。

残疾评估申请将于2017年10月1日开始接受。

(5)服务主题。本市范围内能够提供长期护理服务的医院、疗养院(站)、社区卫生服务中心等医疗机构、各类养老服务机构以及提供家庭护理服务的其他服务机构可以向长期护理保险机构提出申请。协议签订后，他们将成为长期护理保险服务协议机构(以下简称护理服务机构)。护理服务机构管理办法由市人民社会保障局、民政局、卫生计生委、财政局另行制定。

(6)服务人员。长期护理服务人员应当是护理服务机构聘用的执业医师和注册护士，以及参加老年护理人员、保健人员等职业培训的合格人员。

(7)服务形式。根据参保人员的护理需求，苏州市长期护理保险服务包括三种形式:医疗机构住院护理、养老机构护理和社区居家护理:

1.医疗机构院内护理是指医院、疗养院(站)、基层医疗机构为住院在本机构护理床的被保险人提供的长期护理服务。

2.养老机构护理是指养老机构为被保险人提供的长期护理服务。

3.社区居家养老是指社区护理服务机构和基层医疗卫生机构，如疗养院(站)、门诊部、社区卫生服务中心等。，通过上门或社区护理，在家中为被保险人提供长期护理服务。

符合条件的被保险人可以按照规定申请上述任何形式的护理服务，并享受长期护理保险福利。

(八)享受对象。参加社会基本医疗保险，具有社会基本医疗保险待遇资格，并参加长期护理保险。

(9)享受待遇。因年老、疾病、残疾等而致残的被保险人。且不能自理，经过一段时间稳定治疗后需要长期护理的，经残疾评估和资格确认后，可以享受长期护理保险待遇。被保险人经评估已恢复自理能力的，停止享受长期护理保险待遇。

试点第一阶段，定点医疗保险机构发生的医疗费用继续按规定由医疗保险基金支付，生活保障费用由长期护理保险基金支付。试点的第二阶段将探索将医疗保险基金覆盖的长期残疾人和与其生活密切相关的医疗纳入长期护理保险制度的统一运作。

医疗和生活护理服务包括清洁护理、睡眠护理、饮食护理、排泄护理、褥疮和安全护理、疾病观察、管道护理、康复护理、清洁和消毒等项目。

(10)不付款的范围。以下护理费用不包括在长期护理保险基金中:

1 .应从其他社会保险基金中支付；

2.应由第三人承担；

3 .应由公共卫生承担的费用；

4.国外发生的长期护理费用。

(十一)待遇标准。符合条件的长期残疾参保人员，由长期护理保险基金按照长期护理保险支付范围和支付标准内的费用标准定额支付。

根据全市平均收费水平，目前入住机构的重度残疾人限额标准为26元/天，中度残疾人限额标准为20元/天。家庭护理中重度残疾人的配额标准为30元/天，中度残疾人的配额标准为25元/天。医疗保险基金支付医疗费用的标准按照医疗保险的有关规定执行。

市人民社会保障局可会同市财政局根据长期护理服务供给能力、基金收支等因素适时调整治疗标准，并报市政府批准后实施。

(12)资金管理。长期护理保险基金按照国家社会保险基金管理的有关规定执行。长期护理保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行预算管理、专款专用、独立核算，并按规定接受审计和社会监督。

(13)费用结算。长期护理保险机构应按规定结算护理服务机构的护理费用，实行床日包干管理等结算方式，根据享受待遇人员的护理服务形式等因素确定结算标准，定期与护理服务机构结算护理费用。

(14)服务管理。被保险人在申请、接受评估、接受护理服务和结算时，应出示其社会保障卡作为享受长期护理保险的证明。长期护理保险机构和护理服务机构应对被保险人出示的社会保障卡进行核实。任何个人不得冒用、伪造、涂改、出借社会保障卡。

(15)风险控制。护理服务机构应当购买责任保险。商业保险公司遵循市场规律，依法为定点护理服务机构及其护理服务人员在提供服务过程中发生意外事故时所应承担的赔偿提供相关保险。

护理服务机构应加强内部管理，提高护理服务人员的风险意识和应急反应能力。

(十六)经办管理。长期护理保险由该市的社会保障机构管理。在确保基金安全有效监管的前提下，积极探索委托第三方专业机构参与长期护理保险管理的范围、路径和方法，充分发挥合格商业保险机构等各种社会力量的作用。建立社会保障机构与第三方管理机构之间有效的工作联系机制，确保长期护理保险制度的有效运行。

(十七)管理护理服务机构。长期护理服务应通过协议进行管理。长期护理保险机构和护理服务机构应当签订服务协议，明确双方的权利和义务，规定服务范围、服务标准、支付价格和结算方式，实行分类管理，有效减轻参保人员负担。护理服务机构可以根据自身条件和工作需要，自愿申请提供护理服务的方式和内容。具体服务内容应协商后在服务协议中明确。

护理服务机构应当主动公开服务场所、规模、人员、服务内容、收费价格、服务标准等基本信息。供护理对象根据自身条件和需要选择。

根据协议，长期护理保险机构对服务质量、管理水平、医疗费用控制、合理价格、参保人员满意度等协议执行情况进行日常监督检查和专项监督检查。对护理服务机构进行评估，并根据相关评估方法对护理服务机构进行评估。

(18)信息管理。建立长期护理保险信息系统。长期护理保险经办机构和护理服务机构应根据长期护理保险信息管理的要求配置计算机和网络系统，配备经培训合格、持证上岗、具备长期护理保险业务技能的计算机管理人员，实现与长期护理保险信息系统的连接和数据交换，实现长期护理保险申请、评估、办理、服务、结算和管理全过程的信息化。

护理服务机构应当将服务对象的基本信息、服务内容、服务时间和服务费用如实上传至长期护理保险信息系统。

长期护理保险机构负责护理服务机构相关软件的变更、测试和验收。护理服务机构不得擅自修改相关设置。

(十九)法律责任。人民社会服务部门工作人员、长期护理保险经办机构、护理服务机构、服务人员和参保人员有违法行为，造成长期护理保险基金损失的，按照《社会保险法》和本市有关规定处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

四.工作要求

长期护理保险是多层次社会保障体系的重要组成部分，对促进民生改善和社会和谐稳定具有重要意义。各地区、各部门要高度重视，加强宣传、管理和监督。

(一)加强领导，明确职责分工。各级政府要高度重视试点工作，建立部门联动机制，积极支持长期护理保险试点工作。人力资源和社会保障部负责牵头制定、组织实施全市长期护理保险政策并统一管理。财政部门应当加大对长期护理保险信息系统开发、建设和运行的财政投入，并对长期护理保险资金的使用进行监督管理。民政和老龄部门应完善老年服务配套政策，为长期护理服务提供政策支持，并配合整合相关工作平台。卫生计生部门应配合制定评价标准和护理项目，加强对医疗机构的技术指导和管理，规范医疗机构的医疗护理服务行为，不断提高护理服务质量；物价部门应做好护理服务市场的价格管理工作。各街道(乡镇)和社区(村)应配合做好辖区内长期残疾人员的基础信息管理、治疗申报受理和评估结果公示以及护理服务机构的日常管理工作。宣传、编辑部、保险监督局、总工会、残疾人联合会、红十字会、慈善总会等部门应当按照各自的职责，协同做好长期护理保险的管理工作。各部门要加强沟通合作，加强对长期护理保险工作的指导和检查，及时总结和评估试行过程中遇到的问题，并及时向市政府报告。

(2)加强监管，确保规范运作。长期护理保险主管部门和社会保障机构应依托市人民社会保障部门的筹资项目，建立符合长期护理保险特点的经办服务信息系统，严格按照相关法律法规要求建立评估和审查机制，加强对资金筹集、评估和审查、费用支付等环节的监督管理，防止保险资金欺诈和保险欺诈的发生，确保资金安全。