新型冠状病毒肺炎的最新诊疗方案

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【引言】:2020年2月5日，国家卫生委员会发布了《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行5版)》(以下简称《诊疗方案5版》)，现主要内容如下。

2020年2月5日，国家卫生委员会发布了《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行5版)》(以下简称《诊疗方案5版》)，其主要内容如下:

自2019年12月以来，在湖北省武汉市发现了许多由新型冠状病毒感染的肺炎病例。随着疫情的蔓延，中国其他地区和海外也发现了此类病例。目前，大多数报告的病例都有在武汉居住或旅游的历史，在一些地区发现了没有在武汉旅游的病例。该病现已被列入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并已采取甲类传染病防治措施。

疫情爆发后，国家卫生委员会组织相关专家制定了《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案》进行试验，试验版本2、试验版本3、试验版本4。

该试验的第五版包括冠状病毒的病原学特征、临床特征、病例定义、鉴别诊断、病例发现和报告、治疗、释放和出院标准、转移原则和医院感染控制。

首先，介绍了冠状病毒的病原学特征，冠状病毒亚科分为α、β、γ和δ四个属。有了这种新发现的冠状病毒，有7种已知的冠状病毒可以感染人类。大多数冠状病毒引起上呼吸道感染，而中东呼吸综合征相关的冠状病毒、严重急性呼吸综合征相关的冠状病毒和这一次新的冠状病毒可引起肺炎，甚至严重肺炎，并可在人群中传播。

冠状病毒对紫外线和热很敏感。大多数消毒剂能有效灭活病毒，但氯己定不能有效灭活病毒。应避免使用含有氯己定的手部消毒剂。

第二，流行病学特征。传染源已改为“目前看到的传染源主要是受新型冠状病毒感染的患者。无症状感染者也可能成为传染源。”

第三，临床表现。潜伏期为1-14天，一般为3-7天。发热、疲劳和干咳是主要表现。少数病人有鼻塞、流鼻涕、腹泻等症状。由于部分重症患者无明显的呼吸困难，表现为低氧血症，故改为“重症患者发病后一周内常出现呼吸困难和/或低氧血症，重症患者迅速发展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒、凝血功能障碍等”强调“轻度患者仅表现低烧、轻度疲劳等。，而且没有肺炎”。

实验室检查增加“一些患者可能有肝酶、乳酸脱氢酶、肌球蛋白和肌红蛋白增加；一些危重患者可见到肌钙蛋白升高”和“新的冠状病毒核酸可在鼻咽拭子、痰液、下呼吸道分泌物、血液、粪便和其他标本中检测到”。

在胸部影像的早期，有多个小斑块和间质变化，尤其是在外肺。它进一步发展成双肺多重磨砂玻璃阴影和浸润阴影。在严重的情况下，可能会出现肺实变，胸腔积液是罕见的。

第四，根据湖北省和湖北省以外的其他省份，对病例诊断的处理是不同的。

湖北以外的其他省份仍分为“疑似病例”和“确诊病例”。基于已发现无明确流行病学史的确诊病例这一事实，“无明确流行病学史的患者应符合三种临床表现(发热和/或呼吸道症状；具有上述肺炎的影像学特征；在疾病早期，白细胞总数正常或减少，或淋巴细胞计数减少。)”也包括在对疑似病例的调查中。确诊病例的诊断标准没有改变(呼吸道标本或血液标本需要进行实时荧光逆转录聚合酶链反应以检测新的冠状病毒核酸阳性；或病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源)。

湖北省增加“临床诊断”分类。此外，将“疑似病例”的标准修订为:只要疑似病例符合“发热和/或呼吸系统症状”和“发病早期白细胞计数正常或下降或淋巴细胞计数下降”的临床表现，就可以考虑疑似病例，而不考虑流行病学病史。相当于疑似病例的标准已经放宽。具有肺炎影像学特征的疑似病例为临床诊断病例。确诊病例的诊断标准没有改变。

第五，临床分类。根据是否有临床症状、是否有肺炎、肺炎的严重程度、是否有呼吸衰竭、休克以及是否有其他器官衰竭，将其归类为轻度(临床症状为轻度，影像学未发现肺炎)。常见类型(发热、呼吸道等症状，影像学上可见肺炎)；严重(呼吸窘迫，RR≥30次/分；休息时，氧饱和度≤93%；动脉氧分压(PaO2)/氧浓度(fio 2)≤300毫微克)和临界类型(发生呼吸衰竭，需要机械通气)；震惊。其他器官衰竭的病人需要重症监护室的监护和治疗)。

第六，鉴别诊断。引起社区获得性肺炎的病原体有100多种，其中约30%是病毒。此外，由其他病毒引起的肺炎类似于普通流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、非典冠状病毒等。仅从临床表现和胸部影像很难鉴别，需要通过病因检测来区分。

第七，案件的发现、报告和排除。湖北省不同于除湖北省以外的其他省份。

在湖北以外的省份，案件的发现与被告的程序和第四版相同。强调在确保转移安全的前提下，应尽快将疑似病人转移到指定医院。

湖北省要求各级各类医疗机构的医务人员在发现符合病例定义的疑似病例和临床诊断病例后，立即进行隔离治疗。疑似病例和临床诊断病例应隔离在一个房间内。应尽快收集疑似病例和临床诊断病例的标本，以进行病原体检测。

疑似病例只能在呼吸道病原核酸检测连续两次为阴性时排除(采样时间间隔至少为1天)。

第八，治疗包括隔离、对症支持和密切监测疾病变化，尤其是呼吸频率、手指血氧饱和度等。

疑似病例应单独在一个房间治疗，确诊病例可在同一病房治疗。

危重病例应尽快入住重症监护室进行治疗。

抗菌药物的使用:应避免盲目或不当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。

抗病毒治疗:增加“目前没有有效的抗病毒治疗方法”。在可以尝试干扰素-α雾化吸入和洛匹那韦/利托那韦的基础上，可以加入利巴韦林。同时，应注意洛匹那韦/利托那韦相关的腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害以及与其他药物的相互作用的不良反应。

成功治疗严重和危重病例是降低死亡率的关键。积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时支持器官功能。病人经常有焦虑和恐惧。心理咨询应该加强。

监测疾病状况，增加“如果条件允许，细胞因子检测是可行的”。

呼吸支持:(1)氧疗:重症患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和/或低氧血症是否缓解。(2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气:当接受标准氧疗后呼吸窘迫和/或低氧血症不能缓解时，可考虑高流量鼻导管氧疗或无创通气。强调“短时间内(1~2小时)病情不改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气”。(3)有创机械通气:肺保护性通气策略，即低潮气量(4~8mL/kg理想体重)和低吸气压力(平台压力< 30cmH2O)以减少呼吸机相关肺损伤。(4)抢救治疗:对于严重急性呼吸窘迫综合征患者，建议肺复张。在人力资源充足的情况下，俯卧位通风应每天进行12小时以上。对于俯卧位通气效果差的患者，如果条件允许，应尽快考虑体外膜肺氧合(ECMO)。

循环支持:在充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血液动力学监测。

其他治疗措施:糖皮质激素可根据患者呼吸困难的程度和胸部影像学进展，在适当的短时间内(3-5天)使用。建议剂量不超过1-2毫克/千克/天，相当于甲基强的松龙。应注意的事实是，大剂量的糖皮质激素会因免疫抑制而延迟冠状病毒的清除。血必净可静脉注射100毫升/次，每日两次治疗。肠道微生态调节剂可用于维持肠道微生态平衡，防止继发细菌感染。可以用疗养血浆治疗；对于炎症反应高的危重患者，在条件允许的情况下，可以考虑采用体外血液净化技术。

关于中医的治疗。该病属于中医流行病范畴。该病因感邪而位于肺。其基本病机为“湿、热、毒、瘀”。根据病情、当地气候特点和不同的体质条件，各地可参照推荐的方案进行辨证治疗。

第九，应提高隔离和排放标准。在“体温恢复正常3天以上，呼吸症状明显改善”的基础上，增加“肺部影像显示有明显的炎症吸收”，并连续两次(采样时间间隔至少为1天)检测阴性呼吸致病核酸，可根据病情解除隔离，出院或转到相应科室治疗其他疾病。

第十，转运原则。为确保运输安全，应使用专用车辆运送患者，并对运送人员的车辆进行个人防护和消毒。

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