从“签而不约”到“签必有约” 通安卫生院在全省率先实践紧密型医联体模式

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最近，同安健康中心举行了新一批糖尿病管理合同 在完成登记和抽血后，陆阿姨咨询了苏州科技城医院的药剂师:“我吃了这四种药。当我觉得我的病情严重时，我会吃得更多，当我轻的时候，我会吃得更少。” 药剂师纠正说，“阿姨，这不行！调整剂量必须遵循医生的建议，不稳定的药物治疗会适得其反！“卢阿姨觉得有道理，说她以后要定期去科技城医院 药剂师提醒她:“你在这里签了合同，以后不用离开同安镇就可以享受苏州科技镇医院的健康评估和用药指导！这一幕是同安卫生中心探索将社区卫生服务转型升级为“市民健康综合管理服务平台”的剪影 自2018年以来，同安卫生中心率先尝试在封闭医疗协会模式下构建一体化医疗信息系统，以解决基层医疗机构难以获得患者信任、"家庭医生"签约、"医疗协会"松动等常见问题。它为社区糖尿病患者提供分级分类的信息远程管理和家庭医疗咨询服务，有效地促进了基层医疗机构和大型医院之间的专业联系和专家合作 陆阿姨患糖尿病和高血压已经10多年了。过去，她每个月都要去一次市区的三级医院 然而，对于她家门口的汤加保健中心，她从来没有考虑过:“汤加保健中心没有高级医生。我不相信它。我宁愿跑很远的路。 ”“糖尿病是一种慢性病。目前还没有治愈的方法，而且有许多并发症。有必要长期监测患者的血糖、血压和并发症，及时调整用药，而不是让专家开很长时间的药，更不用说长时间服用了。吃完后，你不能按照最后的处方配药。 苏州科技城医院内分泌科主任马志民表示，此外，对于大型医院来说，让病人聚在一起寻求治疗并不都是好事 “有很多病人来到大医院进行后续治疗。情况已经被控制得非常稳定。他们只是继续去大医院配药。他们实际上可以被转移到社区进行随访，这便于医疗，并为需要更多治疗的患者提供专家资源。 对于基层医疗机构来说，要成为初级卫生保健的守门人，首先要赢得患者的信任 “与引进人才相比，与大型医院建立科学有效的合作关系更直接有效 同安卫生中心主任熊文说，被提拔多年的“家庭医生”都签了合同，因为病人不信任基层医疗机构，签合同往往是一种形式，存在着“签而不签”的现象 大医院与基层医疗机构的“医疗协会”合作，由于大医院没有精力做社区卫生管理，事实上，它们要么局限于一种名不副实的“协会”,而只是普遍开设门诊治疗疾病，简单地将需要进一步治疗的病人引向我院，要么倾向于将基层医疗机构作为一个分支机构或专科医院来管理，这就使基层医疗机构失去了基本功能 同安保健中心去年10月开始探索的糖尿病合同管理，通过一个完整的规划和实施体系，让该医院的医生和苏州科技镇医院的医生组成一个家庭医生管理团队，管理合同糖尿病患者，促进疾病管理。大门向前移动，帮助他们减少并发症，提高健康存活率 以卢阿姨为例，她加入社区卫生服务站后，测量了血糖等指标。血糖值通过信息平台自动上传到网络系统。苏州科技城医院内分泌科团队根据她的血糖情况实时调整治疗方案 每周，马志民等专家也会来到同安健康中心的各个地点，与事先预约的社区医生和患者进行面对面的交流 马志民说:“我经常参加全省乃至全国的各种糖尿病学术会议，对各地区的糖尿病治疗模式有了更好的了解 可以说，同安健康中心的糖尿病合同管理模式至少在江苏省处于领先地位。这一模式真正实践了几个创新概念，如分级诊断和治疗、双向转诊、慢性病团队管理和慢性病管理 “具体地说，我们把同安镇分成六个区，每个区有2-3名医生和1-4名护士，他们负责管理该地区的合同病人的慢性病 此外，我们有四名药剂师统一为全镇的签约患者服务 熊文说，“我们全年只向每位患者收取36元的服务费，但每位患者的实际财务支出已经达到2000元。”可以说，这是一项真正造福人民的措施。 据了解，去年，同安健康中心完成了五批205名糖尿病患者的签约 其中，99%实现了真正的“签约签约” 6个月的管理数据显示双向转诊数据的汇总正在增加，与去年11月的24人相比增加了一倍 患者血糖和血压的依从率明显提高，其中管理前糖化血红蛋白的依从率为41.4%，6月份的依从率为44.6%，提高了7.7%；基于管理前收缩压和舒张压的依从率为50.2%，6月份的依从率为74.6%，增加了48.0% “今年，同安健康中心计划签约1000名糖尿病患者，全镇1600名糖尿病患者将在3年内纳入合同管理 此外，我们还计划促进慢性阻塞性肺气肿、高血压和其他慢性病患者的合同管理 ”熊文说 (张为民)